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當互助計劃也遇上“理賠難”

2019年04月30日 『自貢保險網』 作者:張爽   選項:    閱讀次數:1331


      上個月底,自帶流量的“相互寶”上線了首例賠審案件。由于“賠審過程中的部分討論,對申請人及家庭造成了困擾”,申請人主動撤回了賠審申請,最終維持了調查員“不予給付10萬元互助金”的審核意見。

  據了解,最近又有一例互助金申請的爭議出現在申請人家屬和“相互寶”之間,爭議點仍然是“加入互助計劃時是否滿足了健康告知要求”??贍芤渙碩嗑?,“相互寶”就會迎來第二個賠審案件了。

  “既然互助計劃不是保險,為什么還跟保險一樣嚴格,難道互助計劃也有‘理賠難’了?”在第一個賠審案件發布后,很多人都表達了類似的觀點。

  這種誤解既有產品宣傳的原因,也有互助本身引發的歧義,讓消費者認為互助就是單純的“互相幫助”。

  事實上,無論是“相互寶”,還是依托大病籌款平臺誕生的“水滴互助”“輕松互助”,所有互助計劃的本質都是一種“雙向契約”,參與雙方都必須遵守各自的權利和義務。簡單來說,互助平臺最主要的義務是給付互助金,成員的主要義務則是滿足加入的要求,承擔分攤的責任。

  仔細觀察可以發現,每一個互助計劃都會有類似健康告知的內容。它們或長或短,或明顯或隱蔽,但絕不是“零門檻”加入。

  所以,在互助平臺上出現“理賠難”的時候,平臺方面都會說,互助計劃不是“公益”、不是“慈善”,如果不講規則,只講感情,很難維系下去,制定嚴格的機制是為了讓計劃更健康更可持續。

  聽上去好像沒有邀請加入時說的那么動聽,但這才是真相。世界上沒有無緣無故的愛,想要享受權利,就必須具備契約精神,履行相應的義務,無論保險還是互助,這是一個基本原則。

  不過,是契約就必然會有爭議,這是保險和互助計劃都無法避免的。除去故意欺騙或者明知故犯的行為,即便雙方都堅持最大誠信,也會存在對規則理解的不同。實際操作中,爭議最多的就是健康告知的評判標準,一方覺得違背了,另一方覺得沒有違背。

  如果對保險賠付有爭議,解決辦法只能是法律程序,把裁判權交給法院或者仲裁機構。而對于互助計劃來說,首選的當然是內部“賠審制度”,把裁判權交給參與計劃的成員。

  這種成員自治的爭議解決機制在實際運行中有3種模式:一種是模仿羅伯特議事規則建立的“12人陪審制”,2015年成立的“壁虎互助”采用的就是這個模式;第二種是“專家評審+大眾評審”;第三種是純粹的大眾評審,“相互寶”的“賠審團”采用的就是這種。

  雖然3種模式在處置效率上各有千秋,但核心思想都是希望讓出錢的人自己決定這錢到底出還是不出。

  可能連參與評審的人都感覺不到,其實每一次的“賠審”對平臺來說都需要巨大的投入。而平臺為了控制好自身的制度成本、運行成本,也不會無條件地同意所有的爭議案例都參與“賠審”,畢竟這些費用也是要由互助成員分攤的。比如“相互寶”明確規定了多種不屬于“賠審”范圍的情形。

  根據公開的數據,僅“相互寶”和“水滴互助”兩個大病互助計劃的成員人數就達到1.28億,這個數字已經超過了一些保險公司的客戶數。

  毫無疑問,這些大病互助計劃反映了大眾對于醫療保障的巨大需求,但它們最終能不能成為滿足這些需求的有效途徑,現在還不能蓋棺定論。隨著參與人數的不斷攀升,出現申請、出現爭議的幾率也會增加。這種自治式的審議機制是不是萬試萬靈,在不斷的實踐中又會演進出什么爭議解決新模式,還需要留出多一點檢驗的時間和空間。




原作者: 張爽
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  • 來   源: 中國保險報網
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